Criterii de diagnostic clinic si paraclinic

Diagnosticul pozitiv este usor in cursul epidemiilor de gripa, bazandu-se numai pe criterii clinico-epidemiologice.

Pentru cazurile suspecte de gripa, survenite in afara unei epidemii, sunt necesare confirmari virusologice si serologice.

Gripa nu trebuie confundata clinic cu infectiile respiratorii virale "nongripale", care sunt foarte frecvente (3-6/an pentru fiecare individ). In gripa, tabloul clinic este dominat de manifestarile generale (febra, cefalee, mialgii), in timp ce in infectiile virale nongripale predomina manifestarile catarale respiratorii.

Criteriile de diagnostic sunt:

Forma comuna de gripa se caracterizeaza prin:

:: aparitia simultana a unui numar mare de cazuri cu simptomatologie de gripa, la toate grupele de varsta, mai ales in colectivitati, dar si in familii;

:: extinderea rapida a epidemiei in populatie, cu atingerea unui varf epidemic dupa 2-3 saptamani, cand sunt afectate peste 2/3 din populatie. Epidemia se stinge treptat dupa 4-6 saptamani de la aparitiacprimelor cazuri;

:: debut brusc, dupa o incubatie scurta (24-72 ore) cu: sindrom infectios (febra mare 39-40°C, frisoane, modificarea starii generale, anorexie, astenie) si sindrom algic (cefalee intensa retrorbitara, mialgii si artralgii difuze, lombalgii, cervicalgii).

:: aparitia dupa 2-3 zile a sindromului respirator: rinoree, disfagie, odinofagie, disfonie, arsuri retrosternale, tuse seaca dureroasa.

Simptomatologia respiratorie este discreta, fiind mascata de intensitatea sindromului infectios si algic.

Examenul obiectiv este sarac (hiperemie conjunctivala si faringiana difuza, limba saburala, raluri bronsice).

Evolutia formelor comune de gripa este benigna si autolimitanta, cu disparitia febrei in 5-7 zile. Tusea si astenia pot persista cateva saptamani.

Forma maligna (severa) de gripa este rara si deseori mortala. Ea afecteaza mai ales batranii, gravidele, bolnavii cu valvulopatii (mai ales stenoza mitrala), BPOC, astm bronsic, diabet zaharat, ciroza hepatica, etilicii si mult mai rar tinerii sanatosi.

La cateva zile dupa un debut aparent banal se instaleaza un edem pulmonar lezional, care determina o insuficienta respiratorie acuta severa (dispnee, cianoza, tahipnee) cu hipoxemie refractara si expectoratie deseori hemoptoica.

Bolnavul prezinta concomitent febra ridicata si stare generala foarte alterata. Pot apare manifestari extrarespiratorii: miocardita, pericardita, citoliza hepatica, insuficienta renala functionala, meningoencefalita cu tulburari de constienta pana la coma, convulsii, reactie meningeana, semne neurologice de focar.

Evolutia este de obicei fatala in pofida tratamentului intensiv si a asistentei respiratorii. Putinii supravietuitori pot ramane cu sechele respiratorii severe (fibroza pulmonara difuza). Gripa nu raspunde la antibioticoterapie.

Explorarile paraclinice masoara amploarea tulburarilor fiziopatologice si extensia lezionala:

:: radiografia pulmonara arata un edem pulmonar extensiv si difuz, hemograma hiperleucocitoza (in absenta unei suprainfectii bacteriene), iar studiul gazelor sangelui si al echilibrului acidobazic o hipoxemie severa si acidoza hipercapnica.

:: la examenele biochimice ale sangelui se pot gasi cresteri ale ALAT, ureei si creatininei.

:: pe ECG apar modificari sugestive de miocardita sau pericardita.

examenul bacteriologic al sputei (frotiuri, culturi) arata o flora bacteriana foarte saraca.

Forme clinice de gripa in functie de teren:

La batrani, gravide, valvulopati, in BPOC apar forme severe de gripa (uneori "maligne"), cu complicatii frecvente si mortalitate ridicata.

La sugari incidenta gripei este mai mica fata de incidenta altor viroze nongripale (adenovirusuri, virusuri paragripale, virus sincitial respirator, enterovirusuri). Desi gripa poate imbraca un tablou de rinofaringita banala, deseori apar forme severe cu laringita (crup gripal), bronsiolita capilara, bronhopneumonie. Deseori pe primul plan se afla afectarea musculara cu rabdomioliza si cresterea enzimelor musculare (LDH, CPK, TGO).

La gravide, gripa imbraca deseori forme severe (uneori "maligne") cu complicatii grave. In primul trimestru de sarcina, gripa poate avea efect abortiv. Efectul teratogen al virusului gripal nu a fost clar demonstrat.

La adulti si la persoanele vaccinate apar fie forme comune de gripa, fie forme atenuate si inaparente, dar cu rol important in extinderea epidemiei.

Formele complicate de gripa:

Virusul gripal poate produce multiple tipuri de complicatii:

a) Complicatii respiratorii:

Pneumoniile interstitiale (atipice) gripale apar atat la adultii sanatosi cat si la tineri si sunt caracterizate printr-o discrepanta intre simptomatologia clinica banala (tuse seaca, examen obiectiv practic normal) si importanta modificarilor radiologice. Aspectele radiologice pot fi variate: pneumonie interstitiala hiliobazala banala, infiltrate localizate macronodulare, opacitati in banda, imagini sitematizate. Examenul bacteriologic al sputei arata flora saraca.

Evolutia este spontan favorabila cu vindecare in 2-3 saptamani si nu este influentata de antibiotice. Pneumonia interstitiala gripala poate evolua spre pneumonie mixta prin suprainfectie bacteriana.

Reactiile pleurale care insotesc pneumonia gripala sunt frecvente. Rareori apar pleurezii serofibrinoase izolate, in cantitate mica, cu celularitate limfocitara. Evolutia este favorabila cu vindecare fara sechele.

Pneumonia acuta severa edematoasa si hemoragica caracterizeaza gripa "maligna".

Crupulgripa - este o laringita sub-glotica edematoasa, care apare mai ales la sugar si copilul mic. Se manifesta clinic prin dispnee inspiratorie intensa, cu tiraj, disfonie/afonie, tuse intensa, modificarea starii generale. In majoritatea cazurilor este necesara spitalizarea.

Bronsiolita capilara apare mai ales la sugar si evolueaza rapid catre insuficienta respiratorie acuta severa, care impune spitalizarea.

b) Complicatile extrarespiratorii apar mai ales la grupele de risc:

Complicatii cardiace: miocardita si/sau pericardita, asociate cu decompensari cardiace si/sau colaps.

Complicatii neurologice: meningita limfocitara, meningoencefalita, mielita, poliradiculonevrita (Guillain Barre). Punctia lombara si examinarea cito-biochimica a LCR este obligatorie.

Reactii cutanate: eruptii rujeoliforme, scarlatiniforme, alopecie pseudopeladica (foarte rar).

Miozita cu rabdomioliza la sugar (cresterea CPK, mioglobinurie).

Complicatii digestive: greata, varsaturi, diaree sau afectare hepatica cu citoliza (cresterea ALAT);

lnsuficienta renala acuta.

c) Complicatiile prin suprainfectare bacteriana reprezinta principalul factor de gravitate in gripa.

Leziunile mucoasei tractului respirator favorizeaza suprainfectia bacteriana. Aceasta este cu atat mai frecventa si mai grava cu cat preexistau afectiuni respiratorii (bronsita cronica, BPOC, mucoviscidoza etc).

Bacteriile cele mai frecvent implicate in suprainfectie sunt: H. influenzae, pneumococul si stafilococul auriu.

Se suspecteaza o suprainfectare bacteriana atunci cand: febra reapare sau persista mai mult de 7 zile; secretiile devin purulente; apare leucocitoza cu neutrofilie; se altereaza starea generala si functia respiratorie.

Formele clinice de suprainfectie bacteriana sunt:

:: in sfera ORL: sinuzite, otite, laringite; ele apar mai ales la copil.

supuratiile bronsice apar mai ales la pacientii cu bronsita cronica, BPOC, astm bronsic, fosti tuberculosi; ele produc frecvent decompensarea unei insuficiente respiratorii cronice.

:: pneumoniile si bronhopneumoniile bacteriene sunt cele mai frecvente forme de suprainfectie bacteriana, atat la individul sanatos cat si la cel tanar; in majoritatea cazurilor ele apar dupa 6-8 zile de evolutie a gripei; uneori apar concomitent cu pneumonia interstitiala gripala; evolutia sub un tratament antibiotic corect este favorabila in majoritatea cazurilor.

:: pleureziile purulente, uni sau bilaterale, pot sa apara tardiv dupa gripa si sunt de obicei inchistate, lasand sechele severe; ele sunt secundare unui proces pneumonic cu germeni gram negativi sau stafilococ.

d) Complicatii datorate tratamentului:

Sindromul Reye se intalneste la copiii cu gripa A si alte infectii virale (varicela) tratati cu aspirina. El consta intr-o encefalopatie asociata cu degenerescenta hepatica care are evolutie letala in 10-40% din cazuri. Manifestarile clinice apar la cateva zile de la debutul gripei si pot fi precedate de greata si varsaturi. Ulterior apare obnubilare, coma, delir, convulsii, tulburari respiratorii. La examenele paraclinice se constata: in LCR discreta pleiocitoza limfocitara cu albuminorahie normala; hiperamoniemie; hipoglicemie; semne de citoliza hepatica si scaderea concentratiei de protrombina.

Investigatiile paraclinice in gripa sunt unele nespecifice, iar altele specifice pentru confirmare virusologica si serologica.

Investigatiile nespecifice nu sunt necesare in formele comune de gripa, tratate ambulator. Ele sunt utile in formele severe si complicate.

Radiografia pulmonara este indicata in formele severe de gripa, la grupele de risc si atunci cand se suspicioneaza clinic o complicatie pulmonara. In forma comuna de gripa, aspectul radiologic pulmonar este normal sau se pot observa imagini hilifuge de pneumonie gripala.

Hemoleucograma, VSH, fibrinogenul si proteina C reactiva au valori normale in forma comuna de gripa, dar se poate observa leucopenie cu neutropenie si limfomonocitoza. In formele severe cu suprainfectie bacteriana se instaleaza rapid leucocitoza cu neutrofilie si cresterea valorilor VSH, fibrinogen si proteina C reactiva.

Analizele biochimice uzuale ale sangelui sunt necesare pentru evaluarea formelor severe si complicate.

ECG este necesara la bolnavii varstnici cu cardiopatii cunoscute si cand se suspecteaza complicatii cardiace (miocardita, pericardita).

Studiul gazelor sanguine si al echilibrului acidobazic se recomanda numai in formele de gripa "maligna" sau cand se instaleaza un sindrom de insuficienta respiratorie acuta.

Punctia lombara cu examinarea cito-biochimica a LCR este indicata daca se suspecteaza complicatii neurologice sau sindrom Reye.

Investigatii specifice

Confirmarea virusologica sau serologica a suspiciunii clinice de gripa nu este necesara in timpul unei epidemii de gripa (declarata oficial), deoarece argumentele clinice si epidemiologice sunt suficiente pentru diagnosticul de gripa.

Ea este indicata pentru suspiciunile clinice de gripa, survenite sporadic in afara epidemiilor si pentru formele atipice de boala.

a) Diagnosticul virusologic se bazeaza pe:

:: izolarea virusurilor gripale pe culturi celulare (ou embrionat) in secretiile nazofaringiene. Ea este posibila in primele 3 zile de la debutul clinic. E o metoda laborioasa si costisitoare care se face numai in laboratoare specializate.

:: evidentierea virusului gripa prin imunofluorescenta indirecta in secretiile nazale; este o metoda rapida de diagnostic, care in Romania nu este de uz curent. Ea este pozitiva in primele 3 zile de boala.

b) Diagnosticul serologic:

Se fac 2 prelevari de sange simplu la interval de 2 saptamani si se studiaza titrul de anticorpi in dinamica. Atunci cand se inregistreaza o crestere de 4 ori a titrului de anticorpi intre cele 2 prelevari, reactia este pozitiva.

Reactii serologice utilizate in gripa sunt:

:: reactii de fixare a complementului (RFC)

:: reactii de hemaglutinoinhibare (reactia Hirst). Ea evidentiaza anticorpii anti-hemaglutinina care sunt protectori, asigurand imunitatea dupa boala si dupa vaccin. Reactia Hirst este pozitiva atunci cand la prima determinare titrul de anticorpi este mai mare 1/1280 si, mai ales, atunci cand titrul creste de 4 ori intre cele 2 determinari.

(sursa: GRIPA Ghid de diagnostic si tratament - Comisia de Boli Infectioase)