DSP MURES
SERVICIUL DE EPIDEMIOLOGIE
|
|
MINISTERUL SANATATII Data completarii _______________
DSP JUD. MURES
RAPORTAREA CAMPANIEI SCOLARE
Luna______________anul_________
SCOALA CARE RAPORTEAZA______________________________MEDIC__________________
I. Raportarea modului de utilizare a vaccinurilor în campanii scolare
Tip
vaccin
| Utilizarea vaccinului în timpul campaniei
| Nr. doze ramase în stoc
la sfârsitul campaniei
|
| Nr. doze ramase în stoc din campania
precedenta
| Nr. doze
primite de la
DSP
| Nr. doze
consumate
| Nr. doze administrate
| Pierderi
%
| Nr. doze ramase în stoc
| Data
expirarii
|
Loc de pastrare
| RRO
|
|
|
|
|
|
|
|
| VPI
|
|
|
|
|
|
|
|
| dT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Alte vaccinuri
| Tip
vaccin
| Utilizarea vaccinului
| Nr. doze ramase în stoc
| Nr. doze ramase în stoc
| Nr. doze
primite de la
DSP
| Nr. doze
consumate
| Nr. doze administrate
| Pierderi
%
| Nr. doze ramase în stoc
| Data
expirarii
| VTA
|
|
|
|
|
|
|
| Vaccin gripal
|
|
|
|
|
|
|
| Alte
|
|
|
|
|
|
|
| Ramase Primite Utilizate Stoc cabinet
SERINGI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Raportarea realizarilor la campania de vaccinare
Total catagrafiati ___________________ Total vaccinati ____________________
Motivele neefectuarii vaccinarii ( se completeaza numeric ):
Contraindicati temporar : ____________ Contraindicati definitiv : ____________
Absenti : ____________
Plecati : _____________
Alte - specificati: _____________
Nr. reactii adverse înregistrate :________
Nr. reactii adverse raportate : _________
Semnatura si stampila
________________________________
* Nota : raportul se înainteaza la DSP în minimum 10 zile de la terminarea campaniei scolare si lunar, pâna la data de 4 a lunii urmatoare în cazul în care s-au efectuat si alte vaccinari ( cap. II – Alte vaccinuri ).
| 
