Declaratie pe propria raspundere a pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pāna la 700 lei/luna (Model)
DECLARATIE
a pensionarului cu venituri realizate numai din pensii de pāna la 700 lei/luna īn vederea
beneficierii de medicamente īn cadrul Programului pentru compensarea cu 90% a pretului de
referinta al medicamentelor
Subsemnatul/Subsemnata, ........................................................................................................................, CNP ..........................................., posesor/posesoare al/a actului de
identitate BI/CI seria ........ nr. ........., eliberat/eliberata de ........................... la data de ................,
domiciliat/domiciliata īn ...................................................................................................................., declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca realizez
venituri numai din pensie si ca acestea nu depasesc 700 lei/luna.
Dau prezenta declaratie cunoscānd dispozitiile art. 292 din Codul penal referitoare la
infractiunea de fals īn declaratii.
Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta īn legatura cu cele mentionate mai sus.
Semnatura ....................
Data .........................
Nr
| LUNA AN ( din 3 in 3 luni )
| Semnatura
| 1
|
|
| 2
|
|
| 3
|
|
| 4
|
|
| 5
|
|
|
Pacientul completeaza o singura data si apoi semneaza din 3 in 3 luni.
| 
